Formulier bestemd voor wijziging in de antistollingsbehandeling of het staken ervan

Het formulier kan na invulling en ondertekening verzonden worden per fax
naar fax. 071-5266960
óf
in een bijlage per e-mail naar trombosedienst@lumc.nl
óf
per post naar:
Trombosedienst Leiden
Rijnsburgerweg 10
2333 AA  Leiden

afmeldings_wijzigingsformulier

 

pdf_112x33