Een beroerte is een veelvoorkomende en schokkende gebeurtenis. Het komt jaarlijks ongeveer bij 150 op iedere 100 000 mensen voor en het is de tweede meest voorkomende doodsoorzaak in de wereld. Het is ook een belangrijke oorzaak van ernstige handicaps, dementie en depressie. Ongeveer 80% van de hersenberoertes (CVA) zijn ischemisch, dwz dat ze ontstaan door een afsluiting van een bloedvat in de hersenen (meestal een slagader) door een embolie, en ongeveer 20% worden veroorzaakt door een bloeding veroorzaakt door een beschadiging van een bloedvat.

Orale antistolling is een belangrijk middel in de preventie van ischemische hersenberoertes maar brengen een risico op hersenbloeding met zich mee.

hersenbloeding (CT-scan)

herseninfarct (CT-scan)

Preventie van ischemisch CVA

Hierbij kan een onderscheid gemaakt worden tussen primaire preventie om proberen een CVA te vermijden in de eerste plaats, en secundaire preventie om een tweede CVA te vermijden bij iemand die reeds een CVA heeft gehad. Het beperken van risicofactoren zoals hypertensie (hoge bloeddruk), roken, diabetes (suikerziekte) en hyperlipidemie (teveel aan vetten en cholesterol) is het meest efficiënt voor primaire preventie, en antistolling is het meest efficiënt voor secundaire preventie.

Het optimale gebruik van aspirine of orale antistolling met marcoumar, sintrom of warfarine, is afhankelijk van de oorzaak van de ischemische beroerte: atherosclerose (aderverkalking), bloedvataandoeningen, embolie vanuit het hart,..

Zonder gekend risico op embolie vanuit het hart

Primaire preventie: aspirine is heel efficiënt in de preventie van hartinfarcten (risicovermindering van 40%) maar voor preventie van een CVA lijkt het minder efficiënt. Gezien patiënten met aderverkalking en hypertensie een verhoogde kans op hartinfarcten en CVA hebben, wordt bij deze patiënten aspirine gegeven als preventie.

Secundaire preventie: patiënten die reeds een eerste CVA of TIA (beperkte hersenembolie met vlug en volledig herstel van de verschijnselen) hebben doorgemaakt, hebben een hoog risico op een nieuw CVA of TIA. Zij zijn dus zeker gebaat met preventieve maatregelen. Verschillende studies met aspirine hebben uitgewezen dat aspirine de kans op een tweede CVA of TIA kan verminderen met ongeveer 15%. Een lage dosis aspirine is voldoende (75-325mg/dag). Orale antistolling met marcoumar, sintrom of warfarine lijken niet meer efficiënt dan aspirine in deze patiënten en gaan gepaard met bloedingsproblemen. Orale antistolling wordt dan ook niet aangeraden als preventie bij patiënten waarbij geen aanwijzingen zijn voor embolieën vanuit het hart. Enkel als aspirine onvoldoende effectief blijkt, kan antistolling worden overwogen.

Met gekend risico op embolie vanuit het hart

De preventie van CVA/TIA bij een emboliebron vanuit het hart bestaat uit behandeling van het onderliggend probleem en het geven van orale antistolling. Hoog risico cardiale emboliebronnen zijn hartklepproblemen, recent hartinfarct, trombus in het hart, atriumfibrilleren en kunstkleppen. Atriumfibrilleren is de meest voorkomende oorzaak van cardiale embolieën (50%).

Orale antistolling met marcoumar, sintrom of warfarine is de eerste keuze voor preventie van CVA/TIA bij patiënten met atriumfibrilleren en geeft een risicovermindering van 48-72%. Aspirine vermindert de kans op een CVA/TIA met 21%. Beide middelen zijn dus efficiënt maar de orale antistolling met marcoumar, sintrom of warfarine is duidelijk efficiënter maar geeft een hoger risico van bloedingsproblemen en vergt regelmatige INR controles. Aspirine, hoewel minder efficiënt, is gemakkelijker en toch redelijk efficiënt. De keuze moet dus per patiënt worden gemaakt wat de meest aangewezen behandeling is afhankelijk van de kans op CVA/TIA enerzijds en het bloedingsrisico anderzijds.

Hetzelfde is waar voor patiënten met andere oorzaken van cardiale embolie. Hoog risico patiënten zijn deze met kleplijden of kunstkleppen en atriumfibrilleren of een eerder CVA/TIA: deze patiënten dienen zeker orale antistolling te krijgen.

Wanneer starten na ischemisch CVA?

Gezien de efficiëntie van orale antistolling zou men zo vroeg mogelijk willen starten. Aan de andere kant is de kans groot dat er in de eerste periode na het ontstaan van het CVA een bloeding optreedt binnen het getroffen gebied en deze kans wordt groter door het geven van antistolling. Het starten moet dus individueel per patiënt worden bekeken.