De ontwikkeling van nieuwe materialen en verbeteringen in het ontwerp van mechanische kunstkleppen heeft het slaagpercentage van klepvervanging sterk verhoogd. Ondanks deze verbeteringen blijf trombo-embolie (en voornamelijk een herseninfarct) een belangrijke complicatie bij patiënten met kunstkleppen. Orale antistolling heeft de kans op trombo-embolie sterk verminderd bij patiënten met mechanische kunstkleppen, en bij patiënten met biologische kleppen die tevens atriumfibrilleren of een voorgeschiedenis met trombose hebben. Orale antistolling is meestal levenslang aangewezen.

In afwezigheid van antistolling bedraagt de kans op een ernstige embolie bij mechanische kunstkleppen 5-50% afhankelijk van de plaats van de kunstklep, het type van de kunstklep en de aanwezigheid van andere ziekten. Met antistolling wordt deze kans verminderd tot 1-3% per jaar. Omdat de antistolling levenslang moet worden gegeven, geeft dit een verhoogde kans op bloeding afhankelijk van het niveau waarop de INR wordt ingesteld.

Biologische klepvervanging

 

Het risico voor trombo-embolie is lager bij biologische klepvervanging dan bij mechanische kunstkleppen. Sommige onderzoekers vinden zelfs dat in afwezigheid van andere risicofactoren antistolling niet nodig is bij biologische klepvervanging. In de meeste centra wordt antistolling gegeven gedurende 3 maanden tot de prothesering volledig door het eigen weefsel is bedekt. Deze antistolling kan ook op een lagere intensiteit worden gegeven dan bij mechanische kunstkleppen. In principe lijkt een van 2.0-3.0 INR voldoende te zijn. Uit studies is gebleken dat laag niveau antistolling even efficiënt is als hoger niveau antistolling maar gepaard gaat met minder bloedingsproblemen.

In patiënten met een biologische klepprothese zonder andere risicofactoren is de kans op een trombo-embolie het grootst gedurende de eerste 3 maanden postoperatief, maar bij patiënten die naast een biologische kunstklep ook atriumfibrilleren hebben, blijft het risico levenslang aanwezig.

De kans op een embolie is hoger bij mitraliskleppen dan bij aortakleppen. Een antistolling van 3 maanden wordt aangeraden voor patiënten zonder andere risicofactoren en levenslange antistolling bij patiënten met eveneens atriumfibrilleren, een trombus in het hart of bij wie reeds een trombo-embolie is opgetreden.

Mechanische kunstkleppen

 

bileaflet

tilting disk

caged ball

Het wordt algemeen aanvaard dat patiënten met mechanische kunstkleppen levenslange antistolling behoeven. Het niveau van antistolling dient ook wat hoger te zijn dan dat bij biologische kleppen. Afhankelijk van het type van mechanische kunstklep wordt 2.5-3.5 of 3.0-4.0 INR gebruikt, hoewel de trend is om de streefwaarden te verlagen om de kans op bloedingscomplicaties te beperken. Met een lagere streefwaarde wordt volgens uitgevoerde studies iets meer embolieën gezien maar duidelijk minder bloedingsproblemen. In aanwezigheid van andere risicofactoren dient de hogere streefwaarde te worden aangehouden.

De verbeteringen aan het ontwerp van mechanische kunstkleppen heeft geleid tot kunstkleppen die meer efficiënt zijn dan oudere modellen maar er zijn weinig studies uitgevoerd of er een verschil is tussen de moderne kunstkleppen wat betreft trombo-embolische problemen. Hemodynamisch lijken de zgn “bileaflet”kleppen efficiënter dan de “tilting-disk” en “caged ball” kunstkleppen.

De combinatie van antistolling met anti-bloedplaatjestherapie

. Ondanks de orale antistolling met marcoumar, sintrom of warfarine wordt nog steeds een percentage van 2-3% belangrijke embolieën gezien bij patiënten met kunstkleppen. Deze embolieën kunnen uigebreide beroertes zijn. Om dit percentage nog te verminderen wordt door verschillende onderzoekers gepleit om aspirine toe te voegen aan de antistolling. Met een dergelijke combinatie wordt inderdaad een duidelijke vermindering van de trombo-embolische complicaties gezien maar tegelijkertijd worden er duidelijk meer bloedingsproblemen gezien waarvan de meeste gastro-intestinaal (maag en darmen).