Het formulier kan na invulling en ondertekening verzonden worden naar
faxnr. 071-5266960
óf
in een bijlage per e-mail naar trombosedienst@lumc.nl
óf
per post naar:
Trombosedienst Leiden
Rijnsburgerweg 10
2333 AA Leiden

Her-Aanmeldingsformulier