Aanmelding zelfmeten / zelfdoseren en de voorwaarden

Voorwaarden voor deelname

U gebruikt langdurig antistolling.
Dat er iemand in uw omgeving kan helpen bij gebruik van het zelfmeetapparaat als u last heeft van trillende handen of als u slecht ziet.
U maakt gebruik van het programma Tropaz.

Bij zelfmeten geldt een ander tarief dan bij bezoek aan een poli. Zie kosten.

Hieronder kunt u zich online aanmelden voor de training.

Patiëntnummer*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Naam*
Geboortedatum*
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer 06-*
E-mailadres*
Stollingsstoornissen*
- Ja
- Nee
Bent u bekend met stollingsstoornissen zoals - Lupus Anticoagulantie - Antifosfolipidensyndroom
Opmerkingen
Hieronder vind u een afbeelding met een tekst bestaande uit 2 woorden. Deze woorden dienen ter beveiliging ingevuld te worden in het tekstveld eronder om ongewenst gebruik van dit formulier te voorkomen.